美国联邦监管机构最新发布的报告显示，美国三大医疗保险巨头——CVS Health、Humana和UnitedHealth Group——旗下的Medicare优势计划在老年人专科急性后期护理的预授权审批中，拒保率显著高于行业平均水平，引发了对老年患者就医可及性的担忧。
美国卫生与公众服务部监察长办公室本周发布的两份报告，对19家大型Medicare优势计划组织在2024年6月的数据进行了深入分析。结果显示，三大保险商在长期护理医院和住院康复设施的预授权申请审核中，拒保率远超同行。
具体来看，在长期护理医院的申请中，CVS Health拒保了80%的请求，Humana拒保72%，UnitedHealth Group拒保71%。相比之下，其余16家计划组织的平均拒保率为42%。在住院康复设施方面，UnitedHealth Group以66%的拒保率居首，Humana和CVS Health则分别达到54%和51%。
更令人担忧的是，当患者或家属提出申诉时，大量拒保决定被推翻。报告显示，长期护理医院的拒保决定中有36%在上诉后逆转，住院康复设施的这一比例达到43%。针对专业护理机构的审查同样发现，95%的上诉最终以患者胜诉告终。这一极高翻案率暗示，许多初始拒保决定可能缺乏充分依据。
报告作者指出，如此悬殊的拒保率差异“引发了对一些患者可能无法获得所需护理的担忧”。分析认为，营利性计划组织的财务激励机制——即控制更高成本的护理支出——可能是推高拒保率的部分原因。据估算，长期护理医院单次住院平均费用高达4.9万美元，远高于居家护理约6000美元的成本。
由于仅有约18%的拒保决定被申诉，大量患者可能因此错失了理应获得的康复治疗机会。行业组织已呼吁立法者采取行动，加强对Medicare优势计划组织不当拒保行为的约束与问责。
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责任编辑：张俊 SF065
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